MGTX研究解读(2016年新英格兰杂志)概述对于合并胸腺瘤的重症肌无力,手术指征是明确的,没有争议。但对于非胸腺瘤的重症肌无力患者,外科手术介入的必要性存在争议。胸腺切除术用于重症肌无力的治疗75年以前就有文献报道,6例病人中3例获得了良好的疗效。此后的回顾性研究也显示了外科手术的介入在不同程度上有助于提高非胸腺瘤重症肌无力患者的缓解率。也有系统的回顾性分析比较了单纯的外科手术和外科手术+内科药物治疗的疗效比较,没有得出缓解率方面的优势。更有意思的是有两项研究提示术后早期的数年内外科手术组临床疗效有提高,但术后5年以后两组就趋向于一致。现在免疫抑制剂的广泛使用也使得情况的判断变得更加复杂。长期的大剂量的激素使用会带来全身性的副作用,同时外科手术也有一定的并发症。如何正确认识外科手术介入对非胸腺瘤的重症肌无力的治疗价值,开展严格的随机对照临床研究势在必行。这就是MGTX研究的时代背景。MGTX研究这是一个重磅研究,其结果将影响深远,对临床实践的指导意义非常大,因此也得以发表在最权威的杂志新英格兰上,研究跨度10多年,其研究的2位创始人已经离世,但研究还是得以顺利完成。MGTX研究是一个国际多中心的、随机、单盲(评估人)的临床研究。18个国家的67个中心参与了本研究。筛选的病人数多达6958,最终只有126个病人完全符合试验入组条件并入组。研究设计的目的是比较对非胸腺瘤的重症肌无力患者,外科手术+药物治疗是否比单纯的药物治疗更有优势。主要的研究终点是不同干预措施下,3年后两组病人的肌无力评分、激素服用的量、生活质量等等。外科手术的术式选择正中胸骨劈开扩大全胸腺切除术,是为了减少各种术式方面的争议,最大程度的切除全胸腺组织。研究中心设在伯明翰的阿拉巴马大学,本研究没有商业公司的赞助。本研究入组始于2006年9月,入组在2012年12月结束。主要的研究者都在美国和英国接受培训,获得相关证书。外科医生还要观看手术录像,并通过相应考试以确保其明确手术所有要点。最初的研究设计中,患者的入组条件比较苛刻,重症肌无力病程在3年内,18岁到60岁之间,血浆乙酰胆碱受体水平>1.00nmol/L(抗AchR水平可以0.50-0.99,如果有阳性的滕喜龙试验、重复电刺激或单纤维电生理不正常等等),MGFA分型在Ⅱ到Ⅳ级。排除标准为CT或MRI上显示有胸腺瘤,先前的胸腺切除病史、激素之外的免疫治疗、怀孕或者哺乳期,不愿意避孕、不能使用激素或者有其它的内科问题不能入组。2年后因为病人入组较慢,低于预期,患者的入组条件进行了如下修改:病程从3年以内改成5年以内,年龄的上限从60岁延长到65岁。2009年对研究的样本数量从200例下调至150例,因为入组病人数低于预期。本研究设计是非常严谨的,结果特别可靠。特别值得一提的是患者分别入组后4个月才开始进行评估,为了保证评估者的独立评判,所有入组的病人都需要着深色高领衣服以遮蔽手术伤口。MGTX研究结果总共126例病人随机入组,3年后,外科手术+药物治疗组的MGFA严重程度评分更低(6.15 vs 8.99)、激素药物的使用量更低(44mg Vs 60mg)、更少的病人需要加用免疫抑制剂(17%vs 48%)、更少的病情加重需要住院治疗(9%vs 37%)。发生治疗相关的并发症的病人数量两组差别不大,但外科手术组有更低的免疫抑制剂导致的治疗相关并发症及其情绪低落等。MGTX研究结论对于非胸腺瘤的重症肌无力患者,胸腺切除术的介入显著的提高了患者3年的临床疗效。(MGTX研究NCT00294658)。
某女,17岁。于1993年4月突然出现双眼上睑下垂,晨轻暮重,且症状急进性加重。1月后双上肢抬起乏力。孩子父母先后带孩子在多家医院诊治,均无缓解。最后,在北京市儿童医院明确诊断为:全身型重症肌无力,并给予吡啶斯的明口服治疗,但症状继续加重,逐渐出现吞咽困难,尽管加用激素治疗,在双眼上睑下垂、吞咽困难缓解出院后一月左右感冒后,突然出现呼吸困难肌无力危象,急送至北京市儿童医院呼吸机辅助呼吸,丙种球蛋白静滴,抢救生命。治疗2月后出院,在家长期口服吡啶斯的明及激素。但在之后的12年中先后出现5次危及生命的肌无力危象,抢救生命,给家里造成巨大经济及心理负担。2004年6月孩子父母带孩子至同仁医院胸外科,经与神经内科通力合作2月的术前准备,于8月12日行胸腔镜胸腺切除术。经3小时的手术,病人被安全送至ICU监护。术后7-9天,病人逐渐恢复,同时逐渐减少吡啶斯的明及激素的用量。病情平稳后,病人出院回家修养。每1-2月至同仁医院复查,并由胸外科与神经内科共同会诊,确定吡啶斯的明及激素的用量。目前孩子已无双眼上睑下垂、双上肢抬起乏力及吞咽困难,也未再出现呼吸困难,停用激素,仅口服吡啶新斯的明60mg,每日两次。切口愈合良好,隐蔽而不易察觉。
重症肌无力在普遍人群中的发病率为0.5-5 /10万,可发生在任何年龄,但以青年女性和老年男性居多。第一高峰为20岁,第二高峰约50岁,男女比例为1:2,而青年病人中此比例达1:4。横纹肌无力、疲乏、日重暮轻,活动后加重,休息后减轻为此病的主要症状。肌无力发作时,每日甚至每小时均有起伏。肌无力可逐渐发作或迅速发作,可完全恢复或部分恢复。首发症状多为单纯眼外肌麻痹,也不单纯肢体、延髓肌或颈肌无力者。约56%~60%重症肌无力病人眼处肌受累。最后,90%病人均有眼肌无力症状,表现为上眼睑下垂、复视,眼睑下垂在检查过程中可起伏不定。Cogan症(向上凝视后,提眼睑上肌下垂)随着眼肌受累,环眼肌也显得无力,延髓型其他颅神经也受影响,引起吞咽困难及呼吸困难等潜在的致死并发症。后期发作的病人常损伤咀嚼肌,不能吞咽,靠鼻饲喂养,舌伸不出口外,肌萎缩且表面有不典型的三条沟。构音困难,声音低,鼻音重,面肌无力,出现苦笑面容,颈部伸屈肌无力迫使病人以双手支撑其头颅。80%以上的病人在眼肌受损1年内发展为全身型肌无力。 四肢肌无力多为对称性,近端肌群较远端重,上肢较腿重。个别病人有单条肌肉不对称的肌无力症状。深腱反射存在,但重复刺激时可暂时消失。病人常主诉有非特异性感觉,但检查感觉正常。自主神经系统改变表现为瞳孔改变、膀胱无力和多汗但上述症状不常见。偶尔发现伴锥体束征,表现为四肢腱反射亢进,可引起病理反射。精神压力、状突然或逐步发作。麻醉或使用肌松剂后重症肌无力表现为顽固的肌无力。国际上通常采用改良的Osserman分型如下:Ⅰ型:只有眼肌的症状和体征,无死亡率。ⅡA型:轻度全身肌无力,发作慢,常累及眼肌,逐渐影响骨髓肌及延髓肌。无呼吸困难,对药物反应差。活动受限,死亡率极少。ⅡB:中度全身肌无力,累及延髓肌,呼吸尚好,对药物反应差。活动受限,死亡率低。Ⅲ型:急性暴发性发作,早期累及呼吸肌,延髓和骨髓肌受损严重,胸腺瘤发现率最高。活动受限,对药物治疗效差,但死亡率较低。Ⅳ型:后期严重的全身型重症肌无力。最少在Ⅰ型或Ⅱ型症状出现2年后才达此程度,可逐步或突发。胸腺瘤发现率占第2位。对药物反应差,预后不佳。重症肌无力在各种年龄的临床症状各异:青少年肌无力全部肌无力病例的4%在10岁前发病,24%病例在20岁前发作,女性占优势(4:1)。此型与婴儿型相反,遗传因素相对小,主要是免疫机制在发病机制中起作用。病程进展慢,有明显起伏。胸腺瘤少见。成人肌无力75%成人肌无力病例有胸腺增生,年轻人多见;10%~15%病例有胸腺瘤,老年人常见。男性病人较女性发病快,缓解率低,死亡率高。临床过程有明显的加剧期和缓解期,3/4眼肌受累的病人,在第1~3年内发展成全身型肌无力,咽喉肌受损,最严重时,可有多组肌群受累而出现不对称的症状组合。活下来的大部分病人变为慢性迁延,发作次数减少,症状减轻。伴发疾病 重症肌无力常与甲状腺机能亢进伴发,约有5%的重症肌无力出现甲亢症状,1%的甲亢出现肌无力表现。两者症状出现时间无一定规律。重症肌无力还可合并单纯性甲状腺肿。重症肌无力尚可并发风湿性关节炎、干燥综合征、红癍狼疮、肝炎、喘息性支气管炎,提示重症肌无力与其他免疫系统疾病HLA基因连锁。重症肌无力还与恶性贫血、再障、淋巴肉瘤等血液系统疾病有关。同时重症肌无力合并肌肉病变如肌萎缩、肌炎等也有报道。
重症肌无力病人在服用一些药物时,要谨慎使用。因为一些药物会直接加重病情,重症肌无力用药禁忌,有以下几类药物使用时需要注意或遵遗嘱。 心血管用药:抗心律失常药物,常被用来预防和治疗心律不齐,包括普鲁卡因、奎尼丁、利多卡因等;β-肾上腺能受体阻滞剂,包括心得安、阿替洛尔、醋丁洛尔、倍他洛尔、吲哚洛尔(心得静)、心得怡、噻吗洛尔等。一些老年的重症肌无力患者往往合并有心血管疾病,所以经常会使用到这类药物,这时应该在神经科医师的指导下使用。 抗生素:氨基糖甙类抗生素,包括庆大霉素、丁胺卡那霉素、乙基丙梭霉素、妥布霉素、链霉素、卡那霉素、阿米卡星等;四环素类,包括四环素、土霉素、脱氧土霉素、二甲胺四环素等,这类通常是口服片剂,常用于呼吸和胃肠道感染,其诱发重症肌无力加重的可能性相对要小一些;喹诺酮类,有环丙氟哌酸、氟哌酸、氟嗪酸等,这类药是治疗胃肠道、泌尿道感染的常用药物,也有诱发重症肌无力的可能。目前尚未发现可加重重症肌无力的抗生素有:青霉素、红霉素、氯霉素、螺旋霉素、竹桃霉素、先锋霉素以及其他头孢类抗生素。所以,我们建议,重症肌无力病人在选用抗生素时,首选青霉素类抗生素,头孢菌素类抗生素和氯霉素。 麻醉药品:许多麻醉药品都会直接加重重症肌无力。肌松剂(箭毒、D-筒箭毒碱)能导致呼吸肌无力引起窒息死亡,是重症肌无力禁用药物;膜稳定剂(奎宁、奎尼丁、乙酰内脲类、普鲁卡因酰胺)、去极化药物(十甲季胺、丁二酰胆碱)等神经肌肉接头处传导阻滞剂应小心使用;安定、吗啡、镇定剂等呼吸抑制剂也应慎用。 激素类药:强的松、甲强龙、地塞米松等药物是治疗重症肌无力的最常用药物。但是在应用激素的早期应密切观察病情变化,因为这时常会出现症状一过性加重的现象,个别患者甚至会出现肌无力危象(即引起患者呼吸肌无力,严重者能引起窒息导致死亡)。建议在应用激素治疗重症肌无力开始的三周,最好能在有呼吸机条件的大医院住院治疗,以免发生危险。 抗精神病药物:这类药物包括氯丙嗪、氯氮平、氟哌噻吨(三氟噻吨)、异卡波肼、苯环丙胺等。一、重症肌无力患者用药须知:加重或诱发重症肌无力的药物包括:(1) 吗啡类止痛药。(2) 麻醉药,如氯胺酮、普尔胺、利多卡因、普鲁卡因等。(3) 肌肉松弛剂,如箭毒和D-筒箭毒碱、三甲季胺及十甲季胺等。(4) 抗风湿药,如D-青酶胺。(5) 肾上腺素能阻滞剂,如心得安、心得平、心得宁等。(6) 去极化药物和膜稳定剂如奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺。(7) 抗癫痫药,如苯妥英钠、三甲双酮和卡马西平等。(8) 抗精神病药,如氯丙嗪、苯乙肼和丙咪嗪等。(9) 镇静安眠药,如水合氯醛、巴比妥类安眠药和安定类镇静药。现在我们还发现含扑尔敏的感冒药也可引起重症肌无力症状的加重。(10) 蛇毒制剂。(11) 肉毒素。(12) 其他,如催产素、抑肽酶、破伤风抗毒素和磺胺类药物。2. 加重或诱发重症肌无力的抗生素:(1) 多粘菌素类,包括多粘菌素A、B和粘菌素。(2) 四环素族抗生素,包括四环素、金霉素、土霉素和强力霉素等。(3) 氨基糖甙类抗生素,包括庆大霉素、链霉素、卡那霉素、巴龙霉素、妥布霉素、福提霉素A、乙基紫苏霉素和艮他霉素。(4) 其他,有紫霉素、林可霉素、克林霉素、万古霉素和杆菌肽。3. 重症肌无力患者应如何选用抗生素:(1) 青霉素类抗生素,如青霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素。(2) 头孢菌素类抗生素,如先锋必,头孢三嗪、头孢噻肟钠。(3) 大环内酯类抗生素,如红霉素、白霉素、阿奇霉素、交沙霉素等。(4) 氯霉素
重症肌无力,英文简称MG(myasthenia gravis),是一种引起神经-肌肉接头部位传导障碍的自身免疫性疾病,发病率约为0.5~1/105。女性发病高峰为20~30岁,男性为40~50岁。其典型的临床表现是:横纹肌活动后容易疲劳无力,以眼外肌为首发症状者最常见,表现为眼睑下垂、复视、斜视;其次为延髓肌,表现为咀嚼肌和咽喉肌时出现咀嚼、进食和吞咽困难,饮水呛咳,构音不清,最严重的是呼吸肌肉的无力;上述症状呈现“朝轻暮重”、重复活动后加重、休息后减轻的临床特征。其病因主要是免疫紊乱产生了自身抗体,使神经肌肉接头处乙酰胆碱不能和受体(Ach-R)结合而发生正常的肌肉收缩功能。而产生抗体的根源就在胸腺及其周围脂肪组织内。在重症肌无力患者常见胸腺异常中,70%-80%的肌无力患者合并胸腺增生, 15%-20%胸腺瘤。相关研究证明:胸腺是产生致病抗体——乙酰胆碱受体抗体的主要场所,本病的发生与胸腺有密切的关系,切除胸腺瘤或增生的胸腺就切除了重症肌无力患者的主要发病源头。提到重症肌无力的外科治疗,可以追溯到上一世纪30年代。当时一名19岁的女性重症肌无力患者在接受了胸腺囊肿切除术后,肌无力症状竟然得到了缓解。从此开辟了外科治疗重症肌无力的途径。经胸部正中切口劈开胸骨切除胸腺,优点是暴露充分,便于外科医生操作。被公认为外科治疗重症肌无力的传统手术方式.但由于传统手术方法需要锯开胸骨,需要用钢丝缝固,创伤大,疼痛剧烈,恢复期长。而且在前胸遗留20多厘米长难看的纵形疤痕,更使很多患者尤其是年轻女性望而却步,以致拒绝受手术治疗。微创概念以及科技发展使腔镜技术得以迅猛发展。电视辅助胸腔镜这一微创手术的应用,也给胸腺手术的改进带来了机会,并得到广泛应用。我院胸外科较早开展电视胸腔镜辅助胸腺扩大切除术,依照胸腺病变部位,多采用右胸入路,通过在侧胸壁或腋下3个1.5cm的孔隙,借助高清晰度的电视成像系统手术,使操作更加精确到位,彻底切除胸腺和颈根部至膈肌以上有可能含有异位胸腺的纵隔脂肪组织,完全能够达到开胸手术切除胸腺扩大切除的要求。手术时间50-120min , 平均90 min , 术中失血50-100 ml。术后住院2-10d,平均6d。克服了传统正中开胸手术创伤大、恢复期长的不足,对患者心肺功能影响小,术后患者疼痛明显减轻, 48小时后拔除胸管就可以下地活动,手术后恢复快,住院时间明显缩短。而且消除患者特别是年轻女性患者惧怕胸部瘢痕所带来的心理阴影。同仁医院胸外科在全国较早的开展了重症肌无力的微创治疗,经过十余年的发展,对于高难度、高风险的胸腺瘤手术积攒了丰富的临床经验,为我院重症肌无力微创治疗方面在国内赢得了较高的声誉。
重症肌无力是一种损伤神经接头(神经肌肉终板)的自身免疫性疾病,原属于非常见疾病,其发病原因还没有完全弄清楚,可能与先天的遗传因素和后天的疾病或接触有害物质有关如病毒感染,环境污染或大气污染等, 近年来该病有逐渐增加的趋势,国外有统计每 5000人中即有一人发病。对于治疗这种疾病的研究有很多,但是都还没有结果,有的仅仅是临床实验阶段。国内外公认的治疗方法是包括内科药物治疗,血清及免疫抑制治疗,放射治疗,中药治疗和外科手术治疗在内的综合性治疗。 其中外科手术治疗占有相当重要地位。 大部分重症肌无力患者常常因眼肌麻痹而先就诊于眼科或内科,而临床很多非神经内科或胸外科医师大多对重症肌无力的治疗原则不很清楚,更不知道胸腺切除对于重症肌无力治疗的意义。加之不少非专科医院由于条件和经验技术所限, 对重症肌无力的诊断,检查和治疗以及各种复杂的并发症如重症肌无力的危象等的处理能力不够, 致使相当数量患者因未能及时正确诊断和规范治疗,病情恶化或迁延,严重丧失劳动生活能力,有的盲目投医,得不到真正根治和缓解,反而白白损失大量钱财 , 误信巫医上当受骗的事情也屡屡发生。 在我院也有很多眼肌型患者在发病早期往往误以为是害了眼病,常先到眼科就诊,而当发现是重症肌无力以后又认为眼肌型的病很轻,在很长时期仅仅作一般的对症治疗,也在无意中拖延了病期,错过了最佳手术时机,甚至最终转化为全身型或者并发胸腺瘤才被迫手术,治疗效果当然就大打折扣了。说到胸腺切除治疗重症肌无力,已经有很长的历史了。 胸腺与重症肌无力的关系早在 1901年就引起注意。 1912年国外就有人首先切除胸腺治疗 重症肌无力,取得了较为满意的效果。 1939年 Blalock 首次成功 经胸骨正中劈开单纯 胸腺摘除治疗重症肌无力,并为手术治疗该病提供理论基础。目前 胸腺切除术已被公认是一种治疗重症肌无力较为有效的方法。而且认为一旦诊断确定就应该及早手术,因为病史越短,手术效果就越好。反之病史拖的越长,治疗效果越差。 多少年来国内外医院和胸外科医师大多采用传统的开胸切除手术。但是这种手术需经胸骨正中劈开, 损伤大,术后较大的切口疤痕 ,严重影响美观,且易引起术后危象,肺功能损害、膈神经损伤、纵隔及肺内感染等多种并发症发生机率高,常令 患者难以接受 。为了解决上述问题,也曾经有人采用其他不同的手术方式,但是都因暴露困难,切除不彻底而放弃。 现在以胸腔镜为代表的微创外科手术显示出极大的优越性。它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、切口既小又隐蔽符合美容要求等优点,完全满足了患者对健康和美容的要求。尤其现代胸腔镜使手术视野扩大,宽大的荧屏显示更便于手术医师的操作配合,同时缩短了手术时间和平均住院日。自 1996年先后在美国、东南亚香港等地开展后,取得了很满意的效果, 很受医患各方的欢迎 。 北京同仁医院胸外科与眼科神经内科合作,常年收治大量此类病人,全面开展并掌握各种胸腺切除手术技术,积累了丰富的手术和治疗经验。几年以来我们在全国率先开展了针对重症肌无力的胸腔镜手术,针对各种类型患者采用不同的手术方式治疗重症肌无力,并且与神经内科,外科监护室紧密配合,形成综合治疗体系,取得了令人满意的疗效,在国内居领先地位。目前电视辅助胸腔镜胸腺切除术和微创小切口胸腺切除术已经作为成熟技术,列为我科常规手术。
1 哪些患者适合手术治疗? a凡年龄60岁以下, 病情进展迅速, 合并或不合并胸腺瘤, 抗胆碱酯酶药物治疗效果不满意者b年龄在30-40岁之间的女性患者,病程短、病情轻伴胸腺增生的全身型重症肌无力患者c成年眼肌型重症肌无力患者,一经确诊,应尽早手术治疗。学龄前儿童病例尽可能采用药物治疗,但对于药物治疗效果不佳或怀疑有胸腺瘤的患者宜手术。d肌无力危象的病人一般不宜手术治疗,应先药物治疗,待症状控制后再手术可以减少术后危象的发生2 手术费用是多少?住院费用和手术费用总合通常在1.5到2万元人民币之间3眼肌型重症肌无力是否需要手术目前来看,80%以上的病人在眼肌受损1年内发展为全身型肌无力。因此对于成年眼肌型患者,一经确诊均需手术治疗,效果可靠。对于经过一段时间药物治疗,症状加重或药量增加而症状无改善或疑有合并胸腺瘤的儿童型肌无力患者也以手术为宜。4服用激素期间可以手术吗不可以。服用激素主要适用于吡啶斯的明疗效不佳,而准备行胸腺切除的全身型重症肌无力患者,病情恶化又不适于或拒绝作胸腺切除的重症肌无力患者,常见副作用有类柯兴症(33%)、白内障(26%)、糖尿病(12%)、高血压(12%)、骨质疏松(9%)、病理性骨折(5%)、股骨头无菌性坏死(4%)及胃溃疡或消化道出血等。应尽可能在手术前减量或停用激素,而后择期手术。5不做手术保守治疗行吗目前认为服用吡啶斯的明仅仅是对症治疗,而且大剂量长期应用会加重全身神经肌肉接头处的不可逆性病理改变,对严重的和进展型重症肌无力是无能为力的,故不宜长期单独应用。现国际上仍然是以手术为主,综合治疗为理念。6手术很大吗对于胸腺外科传统手术方式而言,切口大而手术并不大,术后并发症多;电视胸腔镜下胸腺切除术,无论从手术刀口外观还是对机体的损伤程度,都小得多,患者术后恢复也快,手术疗效与经胸骨传统手术相同,弥补了后者的很多缺点和不足。7有危象发作可以手术吗肌无力危象的病人一般不宜立即手术治疗,应先药物治疗,待症状控制后再手术可以减少术后危象的发生。若药物治疗效果不佳,病情无法稳定而在危象期手术者仅有少数病例报道。8小儿重症肌无力需要手术吗当前对儿童型重症肌无力的治疗是以非手术治疗为主,因为胸腺对这些患者的发育和抵抗力的维持起着一定的作用,除非服用药物效果不佳或怀疑有胸腺瘤的患儿需手术治疗。9住院需要很长时间吗平均住院日为2-3周。胸腔镜手术术后第1-2天即可拔除胸管下地,术后7-9天伤口拆线。10胸腺的功能是什么,切除了有害吗?在人体免疫系统发育过程中胸腺起着重要作用。 这种功能在人出生后就几近完成。在治疗重症肌无力去除胸腺不会影响其后的免疫系统。11什么是胸腺切除手术,为什么要切除胸腺?胸腺切除手术就是通过外科手术将胸腺切除。在重症肌无力发病过程中,胸腺起着重要作用,切除胸腺可以大大改善重症肌无力引起的肌无力症状并切除可能存在的胸腺瘤12胸腺在哪里,如何分布?位于胸腔的前部(前纵隔)象手指状伸展至颈部,由2-5个叶组成或更多。 此外,相当量的胸腺组织可以存在于颈部和胸部分叶周围的脂肪中。13当考虑做胸腺切除手术时我应该做什么?选择一位有胸腺切除手术经验的外科医生,认真听取他的建议,解释你的病情,手术前后的病情变化,可能发生的并发症和预期的效果。与神经内科和外科医师讨论后决定是否手术,选择那种手术方式。14胸腺切除手术的目的是什么?从神经学的角度,胸腺切除手术的目的是要明显改善患者的肌无力症状,减少用药量和最终达到理想的持久的解除病症(完全停药并获全部肌无力症状的完全消失)15手术怎么做?手术有三种基本方式,每种的操作技术都不同,但是完整切除胸腺的目标是一致的。多数人认为应该切除附着的脂肪,但是也有些人则认为无法确保。经胸骨切开胸腺切除术经颈部胸腺切除术(已基本不采用)电视辅助胸腔镜下胸腺切除术16我什么时候可以恢复正常活动?这和每个人肌无力程度,手术方式,工作类型相关。体力劳动者要比文字工作者恢复慢。一般来说3-6周的手术后恢复期是需要的。17胸腺切除术的效果如何?大多数患者在手术后一年内均可以获得不同程度缓解,五年后治逾率可达70%以上。越早手术效果越好,早期手术可达90%以上。
手术治疗:1939年Blalock(23)首次为一名19岁的女性重症肌无力患者行胸腺囊肿切除获成功,术后症状明显缓解.1941年他还将胸腺切除术创造性地应用于不伴胸腺瘤的病人. 随着近年来麻醉技术、手术方式及呼吸管理的改进,使胸腺切除术更为安全,手术疗效,特别是远期效果非常满意,在国外已将外科手术作为重症肌无力的首选治疗方法。* 手术适应症1、凡胸腺瘤病例或虽非胸腺瘤,但病情进展迅速,抗胆碱酯酶药物治疗反应不满意者,不管抗AchR抗体是否增高,均可作胸腺切除。美国神经病学研究所质量标准委员会对胸腺切除术的效果进行了评价,在重症肌无力发展的自然过程中,早期行胸腺切除术比晚期更有价值。2、年龄在30-40岁之间的女性患者,病程短、病情轻伴胸腺增生者的全身型重症肌无力患者3、单纯眼肌型重症肌无力 Nakamura指出单纯眼肌型重症肌无力手术安全而疗效好,且可阻止转变为全身性者。Olanow、Nussbaum等主张重症肌无力不论临床分型,一经明确诊断即需手术治疗。国内曾涟乾、李浩等报道应用胸腺切除术治疗重症肌无力,均将单纯眼肌型包括在内。但对轻症和学龄前儿童病例尽可能采用药物治疗。4、肌无力危象的病人一般不宜手术治疗,应先药物治疗,待症状控制后再手术可以减少术后危象的发生。若药物治疗效果不佳,病情无法稳定而在危象期手术者仅有少数病例报道。* 手术径路——胸腔镜胸腺扩大切除术1910年Jacobaeus 首先报道了应用胸腔镜做胸膜粘连手术,用于对肺结核的治疗。90年代初进而发展成为电视辅助胸腔镜外科(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS).现代胸腔镜外科的临床应用为发展“微创”胸外科技术创造了条件。此项技术除具备胸腔镜手术创伤小、痛苦轻、恢复快和美观等优点外,对术者的视线和视野均有较大程度的改善,扩大了手术范围,方便了术中配合,高质量的手术器械提高了手术速度和质量。
重症肌无力是一种获得性全身性自身免疫疾病,主要侵害人体神经-肌肉的接头---突触,导致神经肌肉传递障碍。受累肌肉的病态疲劳是该病的基本表现,即运动后加重,休息后减轻,因此有晨轻晚重的特点。最常见受累肌群是眼外肌,有眼睑下垂、复视、视物不清;面部表情肌受累有面部表情困难,闭目示齿无力;如累及四肢及躯干肌,表现为易跌倒、上楼困难、双上臂不能举起,甚至梳头、洗脸不能,上述症状疲劳后加重,此病一大特点是休息后部分症状恢复,朝轻夕重。病情发展至晚期,可影响呼吸和吞咽,甚至窒息、死亡。据文献报道10年死亡率可高达40% .其发病率为0.5-5/10万人口,近年有渐增高的趋势,发达国家或地区甚至每5000人就有一人发病。高发人群在20-40岁,女性多于男性。研究发现,胸腺是引起重症肌无力上述病症的原因.胸腺在人出生前后主要帮助人体健全免疫系统,特别是对T-淋巴细胞的培养和释放,使之定居在二级淋巴器官脾脏,淋巴结等.青春期以后胸腺即逐渐萎缩,功能退化。重症肌无力患者的胸腺不但不退化,反而产生多种有害的抗体, 尤其是乙酰胆碱受体抗体,直接封闭或破坏人体神经-肌肉的突触上的乙酰胆碱受体, 并随病期的延长而使这种破坏成为不可逆转,而这种抗体的大部分在胸腺内合成,参与破坏乙酰胆碱受体的T淋巴细胞在胸腺内致敏,可引起MG的自身免疫反应的始动抗原(即肌样细胞)也存在于胸腺。所以现今各种治疗方法的目标基本是针对抗体、淋巴细胞和胸腺组织。而手术切除胸腺可避免神经肌肉接头处的乙酰胆碱受体永久不可逆性损害,是阻断这种病理过程的唯一有效手段, 是治疗重症肌无力的首选方法。重症肌无力一般可分为4型:眼肌型、全身型、急性爆发型及重度全身型。很多眼肌型患者在发病早期往往误以为是害了眼病,常先到眼科就诊,而当发现是重症肌无力以后又认为眼肌型的病很轻,在很长时期仅仅做一般的对症治疗,孰不知却在无意中拖延了病期,要知道70%眼肌型的患者最终会发展成全身型,越早切除胸腺,其对身体危害的解除就越快,手术后恢复的也就越快,反之病期越晚,恢复的就越慢,手术后效果越差,所以手术治疗宜尽早进行。尤其是眼肌型的,往往病期短,手术后有效率在 90%以上。切除胸腺治疗重症肌无力的理论基础在于:除掉了胸腺生发中心内的抗体生成细胞除掉了提供抗原刺激的类肌细胞和胸腺瘤细胞除掉了记忆T细胞和辅助T细胞产生和成熟的基地,这两种T淋巴细胞在辅助、诱导B淋巴细胞产生自身抗体中起着重要的作用切断了胸腺素的来源,解除了胸腺素对乙酰胆碱合成和释放的抑制。避免神经—肌肉接头处乙酰胆碱受体大量永久不可逆性损害患者的远期手术疗效,与年龄、性别、术后病理类型无关,而与术前病程长短有明显相关性,即术前病程越长,手术后的恢复状况相对越差,恢复时间越慢;术前病程越短,术后远期疗效越佳,恢复时间越快。由于人体自身免疫系统的严重紊乱,其病理过程很复杂,既有机能紊乱又有器质性病变,单纯靠药物保守治疗仅能起到暂时减症作用,难以达到彻底缓解和治愈目的。长期的保守治疗并不能阻止自身免疫系统对全身神经-肌肉突触的不可修复的破坏。这就是为什么病的时间越长,手术的效果越差。所以重症肌无力一旦诊断确立就应该及早手术。
药物实验性诊断新斯的明1.5mg肌注,10~30min内可改善症状,持续4h。如反应仍不肯定,则可作长期试验,口服抗胆碱酯酶药数周。腾喜龙静注2~10mg,初量2mg作敏感试验,腾喜龙作用短暂,对95%重症肌无力病例有效, 阳性反应则可确诊,个别病例反应阴性,但不能排除重症肌无力的诊断。 眼肌型对此药物最不敏感,故对局限于眼肌的重症肌无力病例难以做出诊断。对正服抗胆碱酯酶药的病人,避免出现增加胆碱能的肌无力症状,作此检查时,应准备好处理过敏反应和呼吸并发症。腾喜龙引起轻度头痛、发热感、烟碱酸可重复某些症状,但不影响神经肌肉传导,所以是比较理想的对照药。肌电生理检查重症肌无力病人的肌电生理表现为微小终板电位的振幅降低,引起活动电位不正常的递减。国内采用低频重复电刺激 , 此方法有诊断意义,优点在于简便,但不十分敏感,特别在发病早期,约50%重症肌无力病人对此检查并无改变。检查神经肌肉传导较为敏感的方法是单根纤维肌电图检查。用单根纤维针电极,插在同一运动神经支配的二根肌纤维之间。 这个检查可用作监测重症肌无力的临床过程。它的优点是较为敏感,能及早作出诊断,但需要使用昂贵的设备和神经生理的评定。镫骨反射衰减也被用来诊断重症肌无力,对眼肌型高度敏感,但对全身型反应差。血清学检查乙酰胆碱受体抗体的水平(放射免疫试验) 血清中的乙酰胆碱受体抗体对重症肌无力呈高度特异性,可在90%的病例测出。 一般认为此抗体水平与病人的临床症状无关,但单纯眼型病人倾向于有较低的抗体滴度。酶联免疫吸附试验(ELISA)测定抗体,其敏感度较放射免疫试验高。 研究证明重症肌无力病人肌无力程度与其血清中乙酰胆碱受体抗体相对滴度密切相关。此外,还可进行血清免疫球蛋白检查,包括IgG、IgA、IgM、C3、补体测定等免疫学检查,均有助于重症肌无力的诊断。重症肌无力病人血清中含有许多非特异性抗体,包括抗横纹肌、抗核、抗甲状腺、抗胃壁、抗产生精子和抗神经元的抗体,可测定其含量供诊断作参考。(四)胸部X线检查常规胸部平片是目前比较简单的检查方法,对合并有胸腺瘤的诊断可达62%。胸腺纵隔区体层摄影可发现30%胸片阴性的病例有胸腺瘤。胸部CT诊断符合率达94%,CT扫描可鉴别囊性或实性,有无钙化并能发现较小的胸腺瘤,也可看出有无侵犯胸膜、肺及大血管等恶性胸腺瘤的指征。鉴别诊断1.肌无力综合征与重症肌无力的鉴别诊断肌无力综合征(Lambert-Eaton综合征)是后天性运动神经末稍的疾病,由于释放乙酰胆碱数量减少所致。典型的病人是50~70岁男性,主诉肢体带状肌群无力,主要是上肢,而下肢、眼肌或延髓受累较轻或未被累及。此病可误诊为重症肌无力,它常伴有肿瘤,特别是小细胞肺癌,肌无力先于肿瘤症状出现。重症肌无力病人对非去极化肌松剂敏感,而对去极化肌松剂耐药。肌无力综合征病人对上述两种肌松剂均敏感。在诊断此综合征时,应做支气管镜检查及纵隔镜检查,如怀疑肺癌应开胸检查。2.其他疾病与重症肌无力的鉴别癔病、甲状腺疾病、神经肌肉疾病的其他肌无力的症状有时被误诊为重症肌无力,但腾喜龙试验、单根纤维肌电图、乙酰胆碱受体抗体水平的测定均可鉴别这些疾病。